Quy Trình Giám Định Bảo Hiểm Y Tế Mới Nhất Năm 2020-2021

0
213
giám định bảo hiểm

Giám định bảo hiểm y tế là một trong những bước quan trọng để xác nhận và chứng thực thẻ bảo hiểm y tế hiện nay cũng như làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT. Sau đây sẽ là quy trình giám định bảo hiểm y tế mới nhất trong 2020-2021.

1. Giám định bảo hiểm danh mục thuốc, vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh

  • Để giám định bảo hiểm y tế được thuận lợi, đầu tiên chúng ta kiểm tra, đối chiếu các tên thuốc, các tên của hoạt chất hay các vị thuốc y học cổ truyền. Có thể kiểm tra nồng độ, lượng dùng, hàm lượng với danh mục thuốc nằm trong phạm vi thanh toán BHYT. Việc kiểm tra cũng cần phải phù hợp với phân hạng bệnh viện hay các cơ sở khám bệnh.
  • Tiến hành kiểm tra, đối chiếu các loại thuốc được phối hợp bởi nhiều hoạt chất. Kiểm tra những thuốc được quy định điều kiện hay những thuốc điều trị ung thư, sử dụng cho các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn dựa trên phân tuyến chuyên môn kỹ thuật.
giám định bảo hiểm
Hệ thống thông tin giám định BHYT
  • Tiến hành kiểm tra danh mục các loại thuốc phóng xạ hay những hợp chất được đánh dấu với quy định hiện hành về an toàn phóng xạ hiện nay.
  • Tiến hành kiểm tra, đối chiếu những danh mục có liệt kê các vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán bảo hiểm y tế sao cho phù hợp với các dịch vụ kỹ thuật được cho phép thực hiện tại cơ sở khám, chữa bệnh.

2. Giám định bảo hiểm với giá thuốc, vật tư y tế

  • Tiến hành kiểm tra đối chiếu giá thanh toán của bảo hiểm y tế của các loại thuốc y học cổ truyền và các vật tư y tế không vượt quá giá quy định bằng các hình thức đấu thầu tập trung hay mua sắm bằng những hình thức hợp pháp khác.
  • Tiến hành kiểm tra, đối chiếu hóa đơn mua thuốc nhằm đảm bảo số lượng và giá thuốc hợp lý so với kết quả trúng thầu. Giám định bảo hiểm còn tùy vào giá thuốc không cao hơn giá đã được kê khai được công bố theo quy định.
  • Tiến hành xác minh tính chính xác trong việc xác thực giá cả các vị thuốc y học cổ truyền có tỷ lệ hư hao trong chế biến hay bảo quản…
  • Tiến hành kiểm tra tính hợp lý trong việc xác định giá cả đối với các loại thuốc do cơ sở khám, chữa bệnh tự bào chế bao gồm nguyên liệu, phụ liệu, bao bì…Điều này nhằm thống nhất mức giá thanh toán BHYT hiện nay.
  • Tiến hành kiểm tra, so sánh bảng tổng hợp hóa đơn liệt kê khi mua các vật tư y tế với kết quả trúng thầu như theo quy định mức sử dụng hay giá các loại vật tư y tế được sử dụng nhiều lần, khó có thể định lượng trong khi sử dụng. Quy trình giám định bảo hiểm còn phụ thuộc vào vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ” nhưng được sử dụng riêng biệt hay những vật tư y tế có nhiều chủng loại khác nhau, nhiều mức giá khác nhau…

3. Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế

giám định bảo hiểm
Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế
  • Tiến hành kiểm tra danh mục dịch vụ y tế đã được phê duyệt đúng thẩm quyền, phù hợp với chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y tế quy định trong quy trình giám định BHYT.
  • Tiến hành kiểm tra đối chiếu tên cũng như giá dịch vụ y tế áp dụng tại cơ sở khám, chữa bệnh với Bảng giá dịch vụ y tế theo quy định của Bộ Y tế để xác định.

4. Quy trình thực hiện giám định

  • Thứ nhất, nhanh chóng thu thập, quản lý tập trung tại Phòng Giám định BHYT toàn bộ danh mục như giá thuốc, giá vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật. Sau đó đưa ra Quyết định phê duyệt danh mục kèm theo dữ liệu điện tử như hồ sơ, các tài liệu liên quan đến điều kiện sử dụng thuốc ung thư của các cơ sở có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT.
  • Thứ hai, quy trình giám định bảo hiểm y tế tiếp tục đối chiếu các quy định để xác định danh mục và bảng giá được phê duyệt sao cho đúng thẩm quyền, đúng quy định.
  • Thứ ba, đối chiếu các danh mục với những dữ liệu điện tử nhằm đảm bảo được tính chính xác, toàn vẹn của dữ liệu.
  • Thứ tư, nhanh chóng cập nhật các danh mục vào phần mềm giám định BHYT, sử dụng chức năng ánh xạ để mã hóa theo danh mục.
  • Thứ năm, cập nhật các điều kiện sử dụng thuốc ung thư theo quy định của Bộ Y tế trong việc sử dụng thuốc này vào cơ sở dữ liệu điện tử của cơ sở khám, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư hoặc cơ sở khám, chữa bệnh khác có sử dụng thuốc ung thư để điều trị các bệnh khác mà không phải là bệnh ung thư.
  • Cuối cùng, tiến hành sử dụng chức năng giám định danh mục thuộc phần mềm giám định để lập danh sách về các vị thuốc, các vật tư y tế hay dịch vụ kỹ thuật không thuộc phạm vi hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo chế độ BHYT theo quy định.

Trên đây là toàn bộ quy trình giám định bảo hiểm y tế theo quy định và luật hiện hành của nhà nước. Thông qua việc giám định này, bạn có thể theo dõi sát sao những nguồn lực cũng như đảm bảo làm theo quy trình này.

BÌNH LUẬN

Vui lòng nhập bình luận của bạn
Vui lòng nhập tên của bạn ở đây